Ethisch advies: Vrijheidsbeperking in de geestelijke gezondheidszorg. Over regels, macht en dwang

Dit is een ethisch advies voor de sector geestelijke gezondheidszorg van de Broeders van Liefde. Dit advies werd opgesteld door de Begeleidingscommissie Ethiek in de Geestelijke Gezondheidszorg, onder redactie van Axel Liégeois, stafmedewerker voor ethiek. Bij lezing moeten we steeds rekening houden met de datum van publicatie van het advies en met de evoluties in de maatschappelijke context sindsdien.

INLEIDING

Onder cliënten verstaan we zowel kinderen en jongeren als volwassenen, met inbegrip van ouderen. Ze ontvangen zorg in een residentiële context of in de thuis- en ambulante zorg. Vrijheidsbeperking definiëren we als alle situaties en tussenkomsten die de keuzevrijheid beperken. Keuzevrijheid is de vrijheid om zelf keuzes te maken in het eigen leven en in de zorg. Volledige keuzevrijheid is een illusie: we worden steeds in mindere of meerdere mate in onze vrijheid beperkt door psychologische invloeden en door de invloed van mensen en omgeving. Onze vrijheid is steeds gradueel en contextueel. Niettemin vinden we keuzevrijheid een heel belangrijke waarde.
In de geestelijke gezondheidszorg kunnen we drie vormen van vrijheidsbeperking onderscheiden. Eerst is er de structurele vrijheidsbeperking die volgt uit de context: de structuur en de regels die we met de organisatie aan cliënten opleggen. Subtieler is de relationele vrijheidsbeperking: de invloed en macht die we in de zorgrelatie op cliënten uitoefenen. Ten slotte is er de situationele vrijheidsbeperking: de maatregelen die we in welbepaalde situaties nemen om de vrijheid van cliënten te begrenzen. Die drie vormen van vrijheidsbeperking kunnen we niet los van elkaar zien. Ze lopen door elkaar heen. Vooraleer we die verschillende vormen van vrijheidsbeperking bespreken, benadrukken we onze relationele visie op mens en zorg, en de maatschappelijke context.

Relationele visie

We kiezen uitdrukkelijk voor een relationele mensvisie:De essentie van ons mens-zijn is wederzijdse verbondenheid met elkaar en met onze omgeving.
Verbondenheid zet ons aan tot betrokkenheid op elkaar.
Die betrokkenheid leidt tot verantwoordelijkheid voor elkaar, zonder de eigen verantwoordelijkheid van de ander op te heffen.

Daarom streven we ernaar om de uitoefening van structurele, relationele en situationele vrijheidsbeperking zoveel mogelijk bespreekbaar te maken en te voorkomen. Dat doen we vóór, tijdens en na de vrijheidsbeperking in een gesprek tussen de drie betrokken partners in de zorg: cliënten, hun naastbetrokkenen en de zorgverleners. We noemen dat de trialoog.

Trialoog

Het betrekken van de naastbetrokkenen in de trialoog doen we zoveel mogelijk in overleg en met toestemming van de cliënt. Als de cliënt niet wil dat we de naasten betrekken, gaan we daarover in gesprek. We verhelderen onze motieven om de naasten wel te betrekken, bevragen de motieven van de cliënt om dat niet te doen en proberen tot overeenstemming te komen. Als we na voldoende overleg toch niet tot overeenstemming komen, respecteren we de wens van de cliënt.
Bij kinderen en jongeren zijn de ouders principieel de eerst naastbetrokkenen. Als de kinderen en jongeren nog niet voldoende beslissingsbekwaam zijn, betrekken we de ouders steeds. Zij zijn immers de wettelijke vertegenwoordiger en ze hebben een opvoedingsopdracht. Indien de kinderen en jongeren wel voldoende beslissingsbekwaam zijn, doen we dit in overleg met hen en met hun toestemming.
Onder de zorgverleners hebben de ervaringsdeskundigen een bijzondere plaats. Vanuit hun ervaringen kunnen ze cliënten positief ondersteunen. Ze kunnen ook het cliëntenperspectief onder de aandacht van de zorgverleners brengen.

Verantwoordelijkheid

In de trialoog draagt ieder zijn of haar eigen verantwoordelijkheid en samen een gedeelde verantwoordelijkheid voor het welzijn van cliënten in hun omgeving. Onze voorkeursoptie is om zoveel mogelijk de verantwoordelijkheid en keuzevrijheid van cliënten te vrijwaren en te bevorderen. Of omgekeerd: we nemen zo weinig mogelijk verantwoordelijkheid over en beperken de keuzevrijheid zo weinig mogelijk.
In bepaalde situaties is het echter noodzakelijk en zelfs onze ethische taak om verantwoordelijkheid over te nemen en vrijheid te beperken. Vrijheidsbeperking mag nooit vanzelfsprekend worden, maar moet steeds tegensprekelijk blijven, dus te verantwoorden in de trialoog. We proberen ons bewust te worden van en kritisch te reflecteren over vrijheidsbeperking en de impact ervan op mensen.

De kern van het advies is het volgende pleidooi:
We pleiten voor zo weinig mogelijk vrijheidsbeperking ,in het besef evenwel dat vrijheidsbeperking in bepaalde situaties noodzakelijk kan zijn.
We pleiten voor bewustwording van en kritische reflectie over de reden waarom en de wijze waarop we vrijheidsbeperking uitvoeren.
We pleiten voor het bespreekbaar maken van vrijheidsbeperking in de trialoog,  vooraf, tijdens en na de uitvoering ervan.
We pleiten voor het delen van verantwoordelijkheid,  voor het zoveel mogelijk vrijwaren en bevorderen van verantwoordelijkheid en keuzevrijheid als voorkeursoptie, en het pas overnemen van verantwoordelijkheid als het echt noodzakelijk is.
Vrijheidsbeperking van cliënten geeft ons niet meer vrijheid maar meer verantwoordelijkheid.

Maatschappelijke context

Dit pleidooi mogen we niet los zien van de maatschappelijke context waarin we zorg bieden. De maatschappij geeft de geestelijke gezondheidszorg twee moeilijk verzoenbare opdrachten. Enerzijds moeten we de vrijheid en autonomie van cliënten respecteren en dus toestemming vragen, maar anderzijds moeten we ook veiligheid garanderen en dus de vrijheid beperken als het nodig is. De maatschappelijke eis naar veiligheidsgaranties neemt steeds toe, net als de vrees om juridisch aansprakelijk gesteld te worden. Daarom kiezen we soms voor de veiligste weg met meer vrijheidsbeperking, terwijl onze ethische verantwoordelijkheid ons oproept tot meer verantwoorde risico’s en minder vrijheidsbeperking.
Het is bijgevolg belangrijk dat de leidinggevenden ermee akkoord gaan dat we inschattingen maken. Het is essentieel dat zij ons het vertrouwen geven om verantwoorde risico’s te nemen. Het zou uiteraard gemakkelijker zijn om vrijheidsbeperking te reduceren indien er meer zorgverleners en een één-op-één-begeleiding mogelijk zou zijn. Maar ook met een betere omkadering blijven de kwaliteit van zorg en de efficiënte inzet van middelen een grote opgave. Om op een verantwoorde wijze met vrijheidsbeperking in al zijn vormen om te gaan, hebben we gepaste vorming en training, supervisie en intervisie nodig.

1. STRUCTURELE VRIJHEIDSBEPERKING: OVER REGELS

Omwille van de maatschappelijke context beginnen we met de structurele vrijheidsbeperking. Die volgt immers uit de algemene regulering van de zorg door de context, de structuren en de  organisatie ervan. Daarin kunnen we drie elementen onderscheiden: de inrichting van de gebouwen en hun omgeving, de richtlijnen en procedures bij het professioneel handelen, en de regels en reglementen bij het samenwerken. Die vormen van vrijheidsbeperking gelden voor een groep mensen en hebben een permanent karakter. We bespreken ze achtereenvolgens.

a. Gebouwen en omgeving inrichten

Gebouwen en omgeving moeten zo ingericht zijn dat ze een goed leef- en zorgklimaat bevorderen en zo vrijheidsbeperking voorkomen.

De architectuur van de gebouwen en de infrastructuur kan bijdragen tot het welbevinden van mensen, het vermijden van conflicten en het voorkomen van vrijheidsbeperking. Voorbeelden zijn aangename leefruimtes die voldoende groot zijn met aandacht voor rechtstreeks daglicht, verluchting en akoestiek; ruimtes met voldoende privacy; open verpleegruimtes die toelaten dat zorgverleners gemakkelijk benaderbaar zijn voor cliënten en waakzaam zorgend aanwezig kunnen zijn; de mogelijkheid voor cliënten om letterlijk naar buiten te kunnen in de tuin en op het terras van de zorgeenheid; ruimtes met voldoende mogelijkheden om familie te ontmoeten; goed geconcipieerde comfortrooms, time-outkamers en afzonderingskamers.
Ook al zijn er wettelijke bepalingen en voorwaarden over de inrichting van gebouwen en omgeving en valt dit grotendeels onder de bevoegdheid van beleidsverantwoordelijken, toch kunnen doordachte keuzes door directies en zorgverantwoordelijken met een minimum aan aanpassingen bijdragen tot het voorkomen van escalaties van onveilige situaties. Alternatieven hier zijn het opteren voor kamers met mogelijkheid tot cameratoezicht; het inrichten van een comfortroom; het voorzien van een time-out kamer of veilige ruimte of plek waar cliënten zich kunnen terugtrekken in geval van dreigende escalatie om zo de controle over gevoelens, gedachten en gedrag te herwinnen.
Ten slotte is het noodzakelijk dat ook een afzonderingskamer zelf zo humaan mogelijk wordt ingericht door bijvoorbeeld te voorzien in een afsluitbaar drinkwaterkraantje, een discreet toilet, rechtstreeks buitenlicht, een klok, de mogelijkheid om te kiezen of en naar welke muziek de cliënt wil luisteren, een veilige zone rond de afzonderingskamer met de nodige sanitaire voorzieningen met bad en/of douche, en de mogelijkheid om gradueel opnieuw meer vrijheid te leren hanteren en sociale contacten te leggen.

b. Richtlijnen en procedures hanteren

De maatschappelijke context komt het sterkst naar voren bij het hanteren van richtlijnen en procedures. Als zorgverleners worden we zelf steeds meer geconfronteerd met organisatorische regulering. Het risico is heel groot dat dit onze professionele vrijheid beperkt en dat dit vrijheidsbeperkende gevolgen voor cliënten heeft.
De organisatorische regulering wordt opgelegd door de overheid, door beroepsgroepen of door de voorziening zelf. Dat gebeurt onder invloed van evidence-based practice, accreditatieprocedures, kwaliteitsbewaking, financiële regelgeving, het wettelijk statuut van de cliënt en de juridisering van de zorg. De regulering krijgt gestalte in richtlijnen en procedures: een richtlijn is een leidraad voor  het professioneel handelen, terwijl een procedure dit operationaliseert in een werkwijze of stappenplan voor een bepaalde activiteit. Beide schrijven voor hoe we best handelen bij cliënten met een bepaalde problematiek of in bepaalde problematische situaties.
Richtlijnen en procedures geven ons een aanwijzing dat we verantwoorde en kwalitatief  hoogstaande zorg bieden. Maar ze hebben ook ongewenste neveneffecten. Als we ervan afwijken, verliezen we ons gevoel van veiligheid, voelen we handelingsonzekerheid, lopen we risico’s en gaan we misschien vlugger over tot vrijheidsbeperking. En als we ze strikt volgen, zijn we niet zeker dat we de beste zorg bieden aan cliënten in heel particuliere situaties die niet voorzien waren.

In welke mate behouden we als zorgverleners de professionele vrijheid om in concrete omstandigheden bij bepaalde cliënten andere beslissingen te nemen dan voorgeschreven in de richtlijnen of de procedures?

Het is een lastige vraag in het spanningsveld tussen de organisatorische richtlijnen en procedures in hun algemeenheid enerzijds en concrete keuzes in specifieke situaties anderzijds. Het is heel belangrijk dat we als zorgverleners de professionele vrijheid behouden om in het belang van cliënten af te wijken van een richtlijn of procedure. Het gaat weliswaar om een specifieke beslissing die niets afdoet van de geldigheid van de richtlijn of de procedure in zijn algemeenheid. Maar precies omdat ze algemeen zijn en geen rekening houden met particuliere situaties, zijn afwijkende professionele beslissingen te verantwoorden. Dat impliceert uiteraard dat we die specifieke beslissing kunnen verantwoorden vanuit onze professionele kennis en ervaring, en vanuit de particuliere situatie van de cliënten.

Richtlijnen en procedures hebben een verplichtend karakter in hun algemeenheid. Maar naarmate we overstappen naar concrete mensen en particuliere situaties, kunnen we uitzonderingen maken. Het is belangrijk dat we die uitzonderingen goed motiveren en documenteren.

Een goede praktijk is om bij elke regel of stap van een richtlijn of procedure kritisch te reflecteren, hoe beperkt de tijd ook is. Dat kunnen we aan de hand van enkele vragen. Een eerste, intuïtieve vraag is of we die regel in die particuliere situatie best volgen of ervan afwijken. Een tweede, inhoudelijke vraag is waarom we die regel opvolgen of ervan afwijken, en hoe we dit kunnen verantwoorden. Een derde, procesmatige vraag is met wie we daarover best in overleg of trialoog gaan en samen proberen tot consensus te komen. Een vierde, praktische vraag is hoe we het opvolgen of het afwijken van de regel best uitvoeren.
Deze reflectie is een ethische afweging. Het doel is dat we de best mogelijke zorg bieden aan cliënten in hun particuliere situatie. Daarom gaan we na of het afwijken van een regel niet meer schade aan cliënten veroorzaakt dan het volgen van de regel. Wanneer we besluiten af te wijken van de richtlijn of procedure, kunnen we dit best schriftelijk motiveren en documenteren. Dit is belangrijk voor onze zelfreflectie, maar ook om nadien te kunnen verantwoorden waarom we afgeweken zijn. Ook juridisch is het enkel mogelijk om ons te verantwoorden als er een schriftelijke motivering is.
Na verloop van tijd, wanneer de gevolgen bekend zijn, is het belangrijk om ons handelen opnieuw te evalueren. We kunnen de vraag stellen of we er goed aan gedaan hebben om de regel te volgen of ervan af te wijken. Belangrijk is ook daaruit conclusies te trekken voor gelijkaardige situaties in de toekomst.

c. Regels en reglementen verantwoorden

Een derde soort structurele vrijheidsbeperking zijn de regels en reglementen die we aan cliënten opleggen. Regels zijn meestal uitgeschreven in een reglement, maar er zijn ook ongeschreven regels, soms in de vorm van gewoonten. Het doel van regels is het goede samenleven en samenwerken mogelijk te maken. We kunnen een onderscheid maken tussen grensregels en leefregels.
Grensregels zijn minimumregels die fundamentele waarden beschermen en die gerespecteerd moeten worden. Ze hebben een principieel karakter, zijn negatief geformuleerd en duiden aan wat ontoelaatbaar is. Voorbeelden zijn dat mensen geen fysiek geweld mogen gebruiken, geen drugs mogen gebruiken, anderen niet mogen dwingen, zichzelf en anderen geen ernstige schade mogen toebrengen. Grensregels verbieden alleen wat grensoverschrijdend is en voor de rest blijft er  vrijheid.
Leefregels zijn minder fundamenteel en principieel. Ze hebben een huishoudelijk karakter en kunnen zowel positief als negatief geformuleerd zijn. Ze regelen de dagstructuur, de contacten en activiteiten, wat niet mag en wat moet om het goede samenleven en het goede samenwerken in een organisatie mogelijk te maken. Dat schept wederzijdse verwachtingen. We geven een aantal voorbeelden uit de praktijk van de residentiële zorg waarbij ethische reflectie noodzakelijk is: de vaste momenten van zorg, behandeling en maaltijden, maar ook soms op bepaalde zorgeenheden het in bewaring geven van gsm, het beperken van bezoekuren, het verbod op weekend te gaan, het verbod de zorgeenheid te verlaten bij alcoholgebruik, het ’s nachts sluiten van de kamerdeur, enz. Onder welke voorwaarden zijn die regels te verantwoorden? Leefregels hebben steeds een algemeen karakter en houden onvoldoende rekening met particuliere situaties. Het doel van leefregels is dat we cliënten aanzetten om hun verantwoordelijkheid voor het goede samenleven en samenwerken op te nemen. Tegelijk beperken we door de leefregels hun keuzevrijheid. Dat is paradoxaal, want eigenlijk willen we hun eigen verantwoordelijkheid en vrijheid zoveel mogelijk respecteren en bevorderen.

We beperken grensregels, leefregels en reglementen tot een minimum, tot wat noodzakelijk is om een goed samenleven en samenwerken mogelijk te maken. Wat niet echt noodzakelijk is, is overbodig.

Voor cliënten zijn leefregels dikwijls een bron van irritatie en agressie, en een onnodige beperking van hun verantwoordelijkheid en vrijheid. Voor ons, zorgverleners, wordt het volgen van regels soms tot een automatisch handelen waarvan we de oorsprong en de bestaansreden niet meer kennen.
Het is essentieel dat we alle grensregels, leefregels en reglementen kunnen verantwoorden. Dat gebeurt op twee niveaus. We verantwoorden de regels en reglementen inhoudelijk: zijn ze noodzakelijk voor het goede samenleven en samenwerken? Maar ook procesmatig verantwoorden we regels door ze zoveel mogelijk te bespreken in de trialoog met cliënten en naastbetrokkenen en daar te streven naar consensus: zijn ze zinvol en waardevol voor alle betrokkenen? Die trialoog kan niet met alle cliënten en naastbetrokkenen gevoerd worden, maar met een vertegenwoordiging van hen in raden of overlegorganen op het niveau van de zorgeenheid of de voorziening, en samen met ervaringsdeskundigen.
De verantwoording gebeurt op verschillende momenten. Op de eerste plaats zetten we vooraf een uitgebreid overleg op om de regels en reglementen op te stellen, te verantwoorden en duidelijk te communiceren. Zo kunnen cliënten en naastbetrokkenen de zin van de regels en reglementen zien  en zijn ze meer gemotiveerd om die te respecteren. Vervolgens verantwoorden we de regels en reglementen zoveel mogelijk aan de betrokkenen tijdens de toepassing ervan en wanneer we mogelijks op weerstanden botsen. Ten slotte zijn we bereid achteraf de regels en reglementen regelmatig in de trialoog te evalueren en bij te sturen waar nodig.

We verantwoorden de regels en reglementen zoveel mogelijk in de trialoog: vooraf bij het opstellen, tijdens het toepassen en achteraf bij het evalueren.

Om die verantwoording heel ernstig te nemen, zou een dienst of zorgeenheid een ‘tabula rasa’ kunnen houden: alle regels en reglementen afschaffen en alleen die regels opnieuw instellen die inhoudelijk verantwoord en besproken zijn in de trialoog, dus samen met ervaringsdeskundigen, cliënten en hun naastbetrokkenen. Dat is een ingrijpend proces dat lang duurt, maar zeer zinvol en waardevol is als kritische reflectie en als stimulans voor de participatie en de verantwoordelijkheid van cliënten en hun naastbetrokkenen.

2. RELATIONELE VRIJHEIDSBEPERKING: OVER MACHT

Een tweede vorm van vrijheidsbeperking is de macht die we in de zorgrelatie uitoefenen. Macht is het vermogen om iets te doen of om invloed uit te oefenen. Dat heeft ook in zekere mate een structureel karakter omdat de macht vervat zit in de structuur van de relatie. Macht kan op een heel subtiele manier naar boven komen in de manier waarop we omgaan met anderen in de zorgrelatie.

a. Omgaan met macht

In de zorgrelatie verhouden we ons tot cliënten op twee verschillende wijzen. Enerzijds staan we in een symmetrische relatie als mensen: in onze menselijkheid zijn we principieel evenwaardig, staan we in een gelijke positie en willen we een machtsverhouding vermijden. Anderzijds staan we ook in een asymmetrische relatie als zorgverleners en cliënten: we bevinden ons in een ongelijke positie en dat brengt onvermijdelijk een zekere machtspositie met zich mee. Cliënten hebben een psychische kwetsbaarheid waarmee ze niet kunnen omgaan zonder professionele hulp, terwijl wij de professionele kennis en vaardigheden hebben om hen daarbij te helpen. Die ongelijke positie is onmiskenbaar een machtsverhouding waarbij wij meer en cliënten minder macht hebben, hoewel sommige cliënten ook macht kunnen uitoefenen en wij ons machteloos kunnen voelen.
Bij kinderen en jongeren is die machtsverhouding nog ingrijpender. Ze staan niet alleen in relatie tot zorgverleners, maar ook tot volwassen personen. De machtsverhouding kan ook een rol spelen in de relatie tussen cliënten en hun naastbetrokkenen. Bij kinderen en jongeren kan dit opnieuw ingrijpender zijn als het gaat om mensen met wie ze een moeilijke verhouding hebben.

Macht is een onvermijdelijk gegeven in de relatie door het feit dat we ons in een ongelijke positie bevinden.

Die machtsverhouding is niet a priori onethisch: zonder invloed op cliënten kunnen we geen zorg bieden. Macht is nooit absoluut, maar verbonden met onmacht. De vraag is hoe we ethisch met macht kunnen omgaan.

Grotere macht brengt een grotere verantwoordelijkheid met zich mee. We mogen de macht niet gebruiken in ons eigen voordeel, maar om cliënten sterker te maken, verantwoordelijker en veerkrachtiger.

Het is niet te verantwoorden dat we onze macht gebruiken in ons eigen voordeel, door bepaalde vragen en wensen van cliënten te negeren, door onze eigen waarden en normen op te leggen, of door op een of ander wijze schade te berokkenen. Zorg is fundamenteel gericht op het welzijn en de kwaliteit van leven van cliënten. We hebben de opdracht onze invloed en macht aan te wenden in hun voordeel, om hen sterker, veerkrachtiger en verantwoordelijker te maken in het uitbouwen van hun eigen leven.

b. Werken aan de machtsverhouding

Ook al is macht onvermijdelijk omwille van de asymmetrische relatie, toch is het belangrijk dat we werken aan een ethisch verantwoorde machtsverhouding.

We kunnen werken aan onze machtsverhouding door ethische grondhoudingen aan te nemen, onze machtspositie te bevragen, te reflecteren over hoe we conflicten hanteren en macht uitoefenen,  en verantwoordelijkheid te delen in trialoog.

Het verantwoord omgaan met macht is sterk afhankelijk van de ethische gezindheid of grondhoudingen die we aannemen. De grondhoudingen zijn de drijvende kracht om de zorgrelatie gestalte te geven. Bij wijze van voorbeeld stellen we zes grondhoudingen voor. Voorop staan onze openheid en mildheid. Openheid betekent dat we toegankelijk en ontvankelijk zijn voor cliënten en naastbetrokkenen, dat we geïnteresseerd zijn in hen en ons proberen in te leven in hun perspectief. Mildheid impliceert dat we positief en bemoedigend naar hen kijken en hen als mens niet  beoordelen en veroordelen. Vanuit dat openstaan kunnen we ons verhouden tot hen met respect en betrokkenheid. We staan met respect in de zorgrelatie, met erkenning en waardering voor wie cliënten en naastbetrokkenen als mens zijn. Maar het is ook belangrijk dat we onze betrokkenheid tonen, dat we ons engageren voor hen en ons loyaal opstellen in de zorgrelatie. Vanuit die betrokkenheid nemen we onze verantwoordelijkheid met de nodige zelfreflectie op. Verantwoordelijkheid houdt in dat we bereid zijn om onszelf te verantwoorden, maar vooral ook dat we hun eigen verantwoordelijkheid respecteren en bevorderen. Ten slotte doen we dit vanuit zelfreflectie, door kritisch te kijken naar ons denken en handelen, onszelf in vraag te stellen en te relativeren. Die grondhoudingen zijn de drijvende kracht in het werken aan onze zorgrelatie.
De zelfreflectie zet ons aan om regelmatig onze machtspositie kritisch te bevragen. Daarbij zijn verschillende vragen of invalshoeken mogelijk. We kunnen vanuit ons eigen perspectief bevragen hoe we zelf onze machtspositie beleven. We kunnen proberen vanuit een perspectief als buitenstaander kritisch te kijken naar onze machtspositie. We kunnen ons in het perspectief van cliënten verplaatsen en proberen ons in te leven in hoe zij macht in de zorgrelatie ervaren. We kunnen aan cliënten vragen hoe zij onze macht ervaren. We kunnen ook samen onder zorgverleners en met cliënten nadenken over onze machtsverhouding. We kunnen onder zorgverleners intervisie en vorming organiseren over onze machtspositie. We kunnen ook een beroep doen op de zorgvisie van het team of netwerk om een persoonlijke machtsverhouding met cliënten te vermijden.
We kunnen heel wat spanningen rond macht voorkomen door kritisch te reflecteren over de wijze waarop we conflicten hanteren en macht uitoefenen. In de zorg hebben we bepaalde bedoelingen, voeren we interventies uit en veroorzaken we bepaalde effecten. Daarbij zijn twee factoren belangrijk. De eerste heeft betrekking op conflicten: veroorzaken en bevorderen we conflicten of vermijden we conflicten? De tweede betreft de samenwerking: wie bepaalt de samenwerking in de zorgrelatie: wij als zorgverleners of de cliënten? Wij opteren voor een relationele benadering van de zorgrelatie waarin trialoog en gedeelde verantwoordelijkheid centraal staan, zodat we ernstige conflicten vermijden. Tegelijk willen we zoveel mogelijk de verantwoordelijkheid van cliënten respecteren en bevorderen, zodat vooral zij de samenwerking in de zorgrelatie bepalen.
We gaan zoveel mogelijk in trialoog om de verantwoordelijkheden tussen cliënten, naastbetrokkenen en onszelf te delen, en we proberen tot consensus te komen. Daarbij geven we zoveel mogelijk verantwoordelijkheid aan cliënten en versterken we hen om die verantwoordelijkheid op te nemen. Zo voorkomen we ernstige conflicten en bevorderen we hun autonomie. We spreken minder over cliënten en meer met cliënten. We vermijden dat we de beslissingen nemen en ze als zogenaamde afspraken aan cliënten opleggen. Weliswaar, als cliënten onvoldoende verantwoordelijkheid kunnen opnemen, delen we de verantwoordelijkheid, en in uitzonderlijke situaties nemen we de verantwoordelijkheid over.

Door overwogen, zorgvuldig en in overleg de verantwoordelijkheid te delen, verantwoorden en legitimeren we de macht die we onvermijdelijk uitoefenen. Dan handelen we minder vanuit een machtspositie die we ons toe-eigenen, maar meer vanuit het mandaat en het gezag dat we in de gedeelde verantwoordelijkheid krijgen.

3. SITUATIONELE VRIJHEIDSBEPERKING: OVER DWANG

Situationele vrijheidsbeperking is de begrenzing van de vrijheid van cliënten door het nemen van concrete maatregelen in een particuliere situatie. Het gaat hier om vrijheidsbeperkende maatregelen die we definiëren als alle maatregelen die een beperking van de keuzevrijheid en/of de bewegingsvrijheid en/of het contact met de buitenwereld van de cliënt inhouden. Meestal gebeurt dat wanneer we mensen in een situatie van potentieel gevaar willen beschermen, veiligheid willen bieden of risico’s vermijden. We geven bij wijze van voorbeeld de meest voorkomende toepassingen in de praktijk van de residentiële zorg waarbij ethische reflectie noodzakelijk is: het beperken van sociale contacten, zoals de vrijetijdsbesteding inperken, aan bepaalde activiteiten niet mogen deelnemen, het bezoek van familie beperken, de voorziening niet mogen verlaten, niet op weekend mogen gaan, enz. Vergaande vormen van situationele vrijheidsbeperking zijn het onderbrengen in een afzonderingsruimte, het fixeren van het lichaam, het onder dwang toedienen van medicatie, enz. Onder welke voorwaarden zijn die vrijheidsbeperkende maatregelen te verantwoorden?

Een gedwongen opname bijvoorbeeld is op zich geen verantwoording voor een gedwongen behandeling, ook al zal het juridische statuut van de cliënt onmiskenbaar een invloed hebben op de zorgrelatie.

a. Gradatie in vrijheidsbeperking: dwangmaatregelen

We mogen vrijheidsbeperkende maatregelen niet zwart-wit zien, met een duidelijke grens tussen vrijwillige en gedwongen tussenkomsten. In de bemoeizorg kunnen we een gradatie in de zorg schetsen (zie advies Begeleidingscommissie over Bemoeizorg, 2014). Wanneer zijn die gradaties in de zorg te verantwoorden?
Eerst is er zorg met eigen verantwoordelijkheid van de cliënten waarbij we ons beschikbaar stellen  en cliënten informeren.
Vervolgens is er zorg met gedeelde verantwoordelijkheid. Zodra we de verantwoordelijkheid met cliënten delen, beperken we hun vrijheid. Dat gebeurt wanneer we adviseren, onderhandelen, overhalen en onder druk zetten. We doen dat zoveel mogelijk in de trialoog tussen cliënt, naastbetrokkenen en zorgverleners. Cliënten kunnen hun expliciete of impliciete toestemming geven. Impliciet toestemmen betekent dat we uit hun gedragingen redelijkerwijs hun toestemming kunnen afleiden. We gaan echter niet in tegen de wil van cliënten.
Ten slotte is er plaatsvervangende verantwoordelijkheid. Dan vragen we de plaatsvervangende toestemming aan de wettelijke vertegenwoordiger, of bij kinderen en jongeren aan de ouders. Bij plaatsvervangende verantwoordelijkheid nemen we de zorg over of dwingen we cliënten. Bij overnemen leggen we onze keuze aan cliënten op en handelen we zonder hun toestemming of tegen hun wil, maar ze ondergaan dat en verzetten zich er niet tegen. Bij dwingen leggen we ook onze keuze op en handelen we zonder hun toestemming en tegen hun wil, maar nu weigeren ze expliciet hun toestemming of verzetten ze zich fysiek. In beide gevallen gaan we in tegen de wil van cliënten, maar er is een gradueel verschil in de mate dat ze zich er verbaal of fysiek tegen verzetten of niet.
Een dwangmaatregel is ethisch gezien een bijzonder delicate aangelegenheid omdat we daarmee uitdrukkelijk ingaan tegen onze voorkeursoptie om in de zorg de eigen verantwoordelijkheid en keuzevrijheid van cliënten te respecteren en te bevorderen.

We streven naar een zorg zonder dwang. Daarom worden we zelf aangezet om te zoeken naar alternatieven zonder dwang. Toch kunnen we in uitzonderlijke situaties dwangmaatregelen niet uitsluiten.

Om zorg zonder dwang ernstig te nemen, zou een dienst of zorgeenheid alle dwangmaatregelen kunnen afschaffen. Wellicht worden we dan creatiever in het vinden van alternatieven voor dwang dan wanneer de dwangmiddelen ter beschikking zijn. De mogelijkheid van dwangmaatregelen verleidt immers tot de toepassing ervan.
Hoe sterk dit principe van zorg zonder dwang ook is, we kunnen in de praktijk dwangmaatregelen niet uitsluiten. Cliënten zijn niet in alle situaties voldoende beslissingsbekwaam en in bepaalde situaties is het onze plicht op te treden tegen de dreiging van ernstige schade aan zichzelf  of anderen. Ook al kunnen we dwangmaatregelen niet uitsluiten, het is belangrijk dat we ze voorkomen, bespreken en verantwoorden. Het is cruciaal dat we ze op een zo menselijk mogelijke, veilige wijze uitvoeren.

b. Dwangmaatregelen voorkomen en bespreken

De belangrijkste preventie van dwang is het voorkomen van conflicten die aanleiding kunnen geven tot dwangmaatregelen. Conflicten ontstaan niet alleen door onze reactie op het gedrag van cliënten, maar ook als reactie van cliënten op ons omgaan met macht. We kunnen best conflicten voorkomen door kwalitatief goede zorg te bieden en te werken vanuit een geweld reducerende visie. Daartoe is vorming van zorgverleners noodzakelijk. We kunnen ook conflicten voorkomen door te werken aan onze machtsverhoudingen. Zoals we beschreven hebben bij relationele macht, kunnen we daartoe ethische grondhoudingen aannemen, onze machtspositie bevragen, reflecteren over onze wijze van macht uitoefenen en verantwoordelijkheid delen in trialoog.
Een tweede belangrijke preventieve aanpak is het vooraf plannen van de zorg en het bespreken van mogelijk toekomstig gebruik van dwangmaatregelen.

We kunnen dwangmaatregelen voorkomen en vooraf bespreken aan de hand van een crisis- of signaleringsplan, een vroegtijdige zorgplanning of een voorafgaande toestemming.

Het zijn documenten die we preventief opstellen in de trialoog met cliënten en naastbetrokkenen (zie advies Begeleidingscommissie over Vroegtijdige zorgplanning, 2017). Het betrekken van hun naastbetrokkenen doen we zoveel mogelijk in overleg en met toestemming van de cliënten. In een crisis- of signaleringsplan beschrijven en signaleren we de vroege tekenen van een crisis en plannen we de tussenkomsten om adequaat op die signalen te reageren en een crisis te voorkomen. In een vroegtijdige zorgplanning bespreken en plannen we de toekomstige zorgdoelen en zorgafspraken van cliënten en we maken daarbij afspraken over toekomstige crisissituaties. In een zelfbindingsafspraak geven de cliënten een voorafgaande, schriftelijke toestemming om bepaalde zorgtussenkomsten uit te voeren op een later moment van beslissingsonbekwaamheid, zoals bij latere crisissituaties.
Het is niet altijd mogelijk om crisissituaties op een dergelijke systematische wijze vooraf te bespreken. Er kunnen onverwachte situaties zijn waarbij we niet anders kunnen dan met een dwangmaatregel in te grijpen. Ook als het niet mogelijk is om de maatregel vooraf te bespreken, blijft het belangrijk om de trialoog te blijven voeren tijdens de duur van de vrijheidsbeperking of dwang, en ook nadien als evaluatie van de maatregel. Het is immers essentieel dat we aan cliënten en naastbetrokkenen kunnen verantwoorden waarom we een bepaalde dwangmaatregel uitvoeren.

c. Dwangmaatregelen verantwoorden

Een dwangmaatregel kunnen we verantwoorden aan de hand van drie criteria: de graad van dreiging en ernst van schade, de graad van beslissingsbekwaamheid, en de proportionaliteit van de dwang en de gevolgen ervan.

Eerste criterium: graad van dreiging en ernst van schade aan de fysieke en/of psychische gezondheid en/of integriteit van de cliënt en/of een ander.

Dreigende en ernstige schade is geen zwart-wit concept. Er is steeds een gradatie in de dreiging en een gradatie van de ernst van die schade. Hierbij gaat het om schade aan zowel de fysieke als de psychische aspecten van de gezondheid of van de integriteit, en dit van de cliënt of een andere persoon of personen. Hoe dreigender en ernstiger de schade is, hoe meer een dwangmaatregel verantwoord is.
Het doel van de dwangmaatregel is de betrokkenen te beschermen tegen een aantasting van hun gezondheid of integriteit. Als er materiële schade op het spel staat, nemen we andere maatregelen dan dwangmaatregelen tegenover de persoon.
Een moeilijkheid is het voorspellen van de dreiging en het inschatten van de ernst van de schade. Dit voorspellen en inschatten doen we op basis van de feiten en van de beleving van de betrokkenen, en in overleg tussen alle betrokkenen.
De voorwaarde van de dreiging en ernst van schade heeft als gevolg dat het niet te verantwoorden is dat we een dwangmaatregel uitoefenen als straf voor het niet naleven van een regel. Dwangmaatregelen dienen niet om te sanctioneren. Als sanctioneren nodig is, doen we dit beter op een positieve manier.

Tweede criterium: de graad van beslissingsbekwaamheid van de cliënt om een dialoog of trialoog te voeren en/of om zijn of haar gedrag te controleren.

Beslissingsbekwaamheid is ook geen zwart-wit maar een gradueel concept tussen twee uitersten: volledige beslissingsbekwaamheid en volledige beslissingsonbekwaamheid. Meestal heeft de cliënt een bepaalde graad of een zeker mate van bekwaamheid om een bepaalde beslissing in een concrete situatie te nemen. Hoe kleiner de beslissingsbekwaamheid van de cliënt, hoe meer het verantwoord is om een dwangmaatregel toe te passen, uiteraard in samenhang met de andere criteria.
Het gaat om de bekwaamheid om een zinvolle dialoog of trialoog te voeren met de zorgverleners en/of de naastbetrokkenen om zo te komen tot een beslissing in de zorg. Het gaat evenzeer om de bekwaamheid om het eigen gedrag te controleren en dus niet impulsief of agressief te reageren vanuit een drang.
Het inschatten van die beslissingsbekwaamheid is echter een moeilijke en delicate aangelegenheid. Deze inschatting maken we op een overwogen wijze en in multidisciplinair overleg. Het doel van de dwangmaatregel is dat we een zorgsituatie scheppen waarin we de beslissingsbekwaamheid opnieuw kunnen herstellen en bevorderen. Als we een dwangmaatregel nemen bij een cliënt die wel bekwaam is om in dialoog te gaan of zijn of haar gedrag te controleren, dan ontbreekt dit doel in grote mate. Dan ligt de verantwoording vooral in het doel van het eerste criterium, het beschermen tegen schade, en minder in het doel van het tweede criterium, het herstellen en bevorderen van beslissingsbekwaamheid. De kern van onze opdracht in de geestelijke gezondheidszorg is echter goede zorg te bieden. De bescherming van mensen behoort niet tot de kern van onze zorgopdracht, maar kan er door omstandigheden toch deel van uitmaken. De bescherming van mensen gebeurt dan in het kader van een noodsituatie waarin de dreiging van ernstige schade aan de gezondheid of integriteit niet getolereerd kan worden. We hebben immers ook de verantwoordelijkheid dat mensen niet geschaad en dus beschermd worden. Als we de verschuiving maken van zorg naar bescherming, dan heeft dit een uitzonderlijk karakter eigen aan een noodsituatie. We proberen zo vlug mogelijk een loutere beschermingsmaatregel op te heffen en opnieuw een zorgdoel op te nemen.

Derde criterium: de proportionaliteit van de dwang en de gevolgen ervan in verhouding tot de graad van dreiging en ernst van schade en de graad van beslissingsbekwaamheid.

Dwang is op zichzelf een aantasten van de keuzevrijheid van de cliënt en een overnemen van zijn of haar verantwoordelijkheid. Vanuit onze relationele visie op zorg is dit duidelijk niet onze voorkeursoptie. Hoe minder ingrijpend de vrijheidsbeperking is, hoe beter de dwangmaatregel kan worden verantwoord.
Bovendien heeft dwang vaak traumatiserende gevolgen voor de cliënt en dikwijls ook voor de naastbetrokkenen, zorgverleners en andere cliënten. Het gedwongen opnemen, het beperken van sociale contacten, het onderbrengen in een afzonderingsruimte, het fixeren van het lichaam en het toedienen van medicatie kunnen ernstig fysiek, psychisch, sociaal of existentieel lijden veroorzaken. Hoe minder ernstig de gevolgen van de dwangmaatregel zijn, hoe beter de maatregel kan worden verantwoord.
De proportionaliteit van de dwang en de gevolgen ervan zien we in verhouding tot de graad van dreiging en ernst van schade en tot de graad van beslissingsbekwaamheid van de cliënt. Die verhouding kunnen we als volgt omschrijven: we kunnen een dwangmaatregel beter verantwoorden naarmate de dreiging en ernst van schade groter is, de beslissingsbekwaamheid kleiner is, en de vrijheidsbeperking en de gevolgen ervan minder ingrijpend zijn.
Deze proportionele verhouding betekent dat een dwangmaatregel alleen verantwoord is als we geen alternatieven hebben om de dreigende en ernstige schade te vermijden zonder de toepassing van dwang. Dat impliceert dat de alternatieven falen of onhaalbaar zijn, en dus dat de dwangmaatregel het laatste redmiddel is om de dreigende en ernstige schade te voorkomen.
Als een dwangmaatregel dan toch noodzakelijk is, betekent proportionaliteit dat we niet meer en niet langer dwang oefenen dan noodzakelijk om de schade te vermijden. De noodzaak verwijst naar de verhouding tussen de dwang en de gevolgen ervan enerzijds, en de graad van dreiging en ernst van schade en de graad van de beslissingsbekwaamheid van de cliënt anderzijds.

We streven dus naar de minst vrijheidsbeperkende maatregel voor de kortst mogelijke duur.

Die voorwaarde passen we nu toe op de specifieke maatregelen van afzonderen en fixeren. Streven naar de minste vrijheidsbeperking betekent dat het onverantwoord is dat we van de combinatie van afzonderen en fixeren een standaardprocedure maken. De standaard is in tegendeel dat we beide maatregelen niet combineren, maar als afzonderlijke maatregelen zorgvuldig overwegen en verantwoorden. Het niet combineren van afzonderen en fixeren vatten we nóg strikter op bij kinderen en jongeren omwille van hun kwetsbaarheid.
De kortst mogelijke duur betekent dat we permanent evalueren of het afzonderen of fixeren nog noodzakelijk is om de dreigende en ernstige schade aan de cliënt of een andere te voorkomen. Afzonderen of fixeren mogen we dus nooit langdurig en ononderbroken toepassen. Wat langdurig is, kunnen we niet in zijn algemeenheid en met objectiviteit vastleggen. Het langdurig karakter is afhankelijk van de particuliere situatie en de beleving van de cliënt.
Als we in uitzonderlijke omstandigheden toch zouden overgaan tot het combineren van afzonderen en fixeren, of tot het langdurig en ononderbroken afzonderen of fixeren, dan moeten we bijkomende zorgvuldigheidsvereisten naleven.

Uitzonderingen op de minst vrijheidsbeperkende maatregel of de kortst mogelijke duur vereisen bijkomende zorgvuldigheidsvereisten: afweging of het niet toepassen zou leiden tot nog ernstiger schade, en bespreking met de wettelijke vertegenwoordiger, een beleidsinstantie van de voorziening, en de lokale stuurgroep ethiek.

Een inhoudelijke zorgvuldigheidsvereiste is dat we heel zorgvuldig een afweging van de mogelijke schade maken: de uitzondering is verantwoord indien we meer schade aan de gezondheid of integriteit van de cliënt of een ander aanrichten door niet af te zonderen of te fixeren, dan door het wel te doen. Dit motiveren we schriftelijk in het dossier van de cliënt.
Een procesmatige vereiste is dat we de verantwoording van de maatregel bespreken met externe instanties buiten het team. We overleggen met de wettelijke vertegenwoordiger van de cliënt, die toestemming moet geven. We bespreken dit ook met een beleidsinstantie van de eigen voorziening, zoals de directie of de clusterleiding. Ten slotte vragen we advies aan de lokale stuurgroep ethiek van de voorziening.

d. Dwangmaatregelen uitvoeren

Als een dwangmaatregel verantwoord blijkt, voeren we die op een menswaardige en veilige wijze uit. Ook al is de cliënt op dat moment niet meer voldoende beslissingsbekwaam en kunnen we niet meer in een volwaardige dialoog of trialoog gaan: we kunnen blijven spreken, hem of haar bij naam aanspreken en uitleggen welke dwangmaatregel we nemen en waarom we dit doen.

We betrekken de cliënt zoveel mogelijk bij de uitvoering van dwangmaatregelen.
We hebben aandacht voor de persoonlijke beleving en het vermijden van een traumatiserend effect.
We voeren de maatregel op een menswaardige en veilige wijze uit.

We hebben ook aandacht voor de persoonlijke beleving. De cliënt beleeft de dwang meestal op een andere manier dan wij bedoelen, namelijk als overmacht, vernedering of straf. Dwang is meestal een traumatiserende ervaring voor cliënten. Daarom is het belangrijk dat we luisteren naar de beleving, de gevoelens en emoties helpen verhelderen, en de mogelijke ervaring van zinloosheid en uitzichtloosheid helpen verwoorden.
Ten slotte is het belangrijk dat we een dwangmaatregel op een materieel en fysiek menswaardige en veilige wijze uitvoeren. We zoeken hoe we lichamelijke verwondingen voorkomen, hoe we voorzien in de basaal menselijke behoeften, hoe we privacy waarborgen, hoe we ervaringen van desoriëntatie en angst voorkomen, hoe we eenzaamheid doorbreken, nabijheid kunnen bieden en contact houden. Voor dit alles is gepaste vorming van zorgverleners noodzakelijk.

e. Dwangmaatregelen evalueren

Omdat de cliënt niet meer voldoende bekwaam is om mee te beslissen en toestemming te geven, betrekken we in principe zo vlug mogelijk de wettelijke vertegenwoordiger en mogelijks andere naastbetrokkenen.

Zoveel mogelijk in overleg en met toestemming van de cliënt informeren we de naastbetrokkenen over de aard en de reden van de dwangmaatregel. De wenselijkheid daarvan bespreken we best vooraf in de trialoog.

Naastbetrokkenen informeren we zoveel mogelijk in overleg en met toestemming van de cliënt. Bij kinderen en jongeren die in deze situatie beslissingsonbekwaam zijn, geven we steeds informatie aan de ouders. Het is best de wenselijkheid van het informeren van de naastbetrokkenen op voorhand in de trialoog te bespreken. Dat geeft een houvast voor het moment waarop de cliënt niet meer beslissingsbekwaam is.
Het is mogelijk dat de cliënt het betrekken van de naastbetrokkenen niet wenst en het is evenzeer mogelijk dat de naastbetrokkenen dit zelf niet wensen. In dat geval respecteren we in eerste instantie deze wens. Maar tegelijk willen we hen ook motiveren om toch de relevante informatie door te geven. Daartoe luisteren we naar hun motieven en verduidelijken we ook onze motieven. Indien de cliënt of naastbetrokkenen zich blijven verzetten, maken we een ethische afweging van de waarden die belangrijk zijn voor de cliënt en voor de naastbetrokkenen, rekening houdend met de graad van beslissingsbekwaamheid van de cliënt. In uitzonderlijke gevallen kunnen we op een gemotiveerde wijze toch informatie over de vrijheidsbeperking doorgeven zonder de toestemming van de cliënt of de naastbetrokkenen. Bij kinderen en jongeren echter informeren we steeds de ouders.
De dwangmaatregel evalueren we geregeld in het team van zorgverleners, maar ook zoveel mogelijk met de cliënt zelf, en in de mate van het mogelijke ook met de naastbetrokkenen. De evaluatie kan de basis zijn voor een vroegtijdige zorgplanning van toekomstige gelijkaardige situaties.

Bij dwangmaatregelen is nazorg voor alle betrokkenen noodzakelijk: cliënt, naastbetrokkenen en zorgverleners.

Die evaluatie is ook het beginpunt van nazorg die we bieden aan de cliënt, aan de naastbetrokkenen, maar ook aan elkaar als team. Herstel kan een belangrijke hefboom zijn in de nazorg en ervaringsdeskundigen kunnen daarin een grote rol spelen. Hoe kunnen we opnieuw perspectief en hoop bieden?

BESLUIT

In dit advies houden we een pleidooi voor zo weinig mogelijk vrijheidsbeperking, in het besef dat volledige vrijheid een illusie is en dat in bepaalde situaties vrijheidsbeperking en dwangmaatregelen noodzakelijk en verantwoord zijn. Essentieel is dat we ons zo goed mogelijk proberen bewust te worden van en kritisch te reflecteren over de reden waarom en de wijze waarop we structurele, relationele en situationele vrijheidsbeperking uitoefenen. Even essentieel is dat we die verschillende vormen van vrijheidsbeperking zoveel mogelijk bespreekbaar maken in de trialoog, met cliënten en naastbetrokkenen, zowel vooraf, tijdens als na het beperken van de vrijheid. Daarbij delen we samen de verantwoordelijkheid, geven we zoveel mogelijk eigen verantwoordelijkheid en keuzevrijheid aan de cliënten zelf, maar nemen we de verantwoordelijkheid over als het echt noodzakelijk is. 

Download hier de tekst in pdf:

Leden Begeleidingscommissie Ethiek GGZ Broeders van Liefde

Beernem, Psychiatrisch Centrum Sint-Amandus: Jo Magerman en Carl Van Sieleghem 
Berchem, Familieplatform geestelijke gezondheid: Ria Van Den Heuvel 
Bierbeek, U.P.C. Sint-Kamillus: Paul Janssens en Elisabeth Schoenaerts 
Boechout, Zorggroep Multiversum: Emiel Nelissen en Erik Van Tilburg
Gent, Psychiatrisch Centrum Dr. Guislain: Guido De Geyter, Christoph Moonen en Leen Van Der Schueren
Gent, De Sleutel: Robrecht Keymeulen
Gent, Provincialaat: Marc Eneman, Axel Liégeois en Carine Vanderbeken 
Grimbergen, Psychiatrische Kliniek Sint-Alexius: Jo Lerno en Rita Van Den Bergh 
Lede, Psychiatrisch Centrum Ariadne: Rik De Coninck en Koen De Mil
Leuven, Vlaams Patiëntenplatform/OPGanG: Else Tambuyzer
Sint-Truiden, Psychiatrisch Centrum Asster: Koen Dedroog, Johan De Greef, Hilde Schmitz en Ine Wanten
Tienen, Zorggroep Alexianen: Filip Berwaerts en Karen Volckaert
Zelzate, Psychiatrisch Centrum Sint-Jan-Baptist: Luc De Backer en Kevin Van Wallendael
    
Contactpersoon: Axel Liégeois
E-mail: axel.liegeois@broedersvanliefde.be