Implementatie van de motivationele gesprekvoering in de forensische psychiatrie in Zelzate

Forensische psychiatrie

De forensische psychiatrie is een tak van de psychiatrie waar er gewerkt wordt met daders die het statuut van internering kregen. In het P.C. Sint-Jan-Baptist is er plaats voor ongeveer 130 geïnterneerden.

De forensische psychiatrie bestaat uit twee componenten, zoals de naam reeds suggereert. Forensisch verwijst naar “forum”, de plaats waar de oude Romeinen recht spraken. In deze hedendaagse samenstelling refereert het naar een link met justitie, het gerechtelijke. Psychiatrie is de geneeskunde van de ziel. Weg van deze letterlijke vertaling en beeldspraak en meer concreet valt dit te omschrijven als de geneeskunde van de geest. In onze hedendaagse context komt dit neer op een combinatie van mensen met een geestesstoornis die in aanraking zijn gekomen met justitie. Deze mensen ondergaan een psychiatrische behandeling en dragen tegelijkertijd een justitieel statuut dat voor de nodige implicaties zorgt, bijvoorbeeld naar bewegingsvrijheid toe. Dit artikel wordt geschreven met de Vlaamse praktijk van de forensische psychiatrie in het achterhoofd, meer specifiek de behandeling van geïnterneerden.  Een belangrijk element binnen de internering is dat het gaat om een vorm van gedwongen hulpverlening. Voor de internering is dit vastgelegd door  de Wet tot bescherming van de maatschappij tegen abnormalen en de gewoontemisdadigers van 1 juli 1964 . Motivatie tot het volgen van een behandeling  is dan ook per definitie vaak extrinsiek (zie later).   

Binnen onze huidige patiëntenpopulatie stellen we vast dat er heel wat patiënten zijn die naast een persoonlijkheidsstoornis ook een afhankelijkheidsproblematiek hebben (67,7% n= 130). Van deze groep volgen momenteel 96,2% (n=70) therapie specifiek rond hun verslavingsprobleem.

Verslavingsmodules

In aanvang werd de keuze gemaakt om de groepen heel heterogeen samen te stellen, zowel naar product, motivatie, zelfinzicht, periode clean,… Voordeel hiervan was dat patiënten die reeds ver in het traject stonden hun ervaringen konden delen met hen die pas instapten in het traject. Structureel stelden we echter al snel vast dat het steeds dezelfde mensen waren die het woord namen en – wat meer problematisch was – dat een aantal patiënten systematisch niet betrokken waren op therapie. We kozen er dan ook voor om de groepen te gaan opsplitsten op basis van niveaus. Momenteel zijn er 4 niveaugroepen. De meeste groepen zijn op hun beurt onderverdeeld in een “lage zorggroep” (LZ) en een “hoge zorggroep” (HZ). Het verschil tussen beiden zit vooral op vlak van cognitieve mogelijkheden. De HZ groepen krijgen meer aansturing dan de LZ groep.

De vier niveaugroepen zelf worden bepaald op basis van inzicht en erkenning in de problematiek en motivatie. We maken geen onderscheid in het soort product waarvan met afhankelijk is (alcohol, drugs, medicatie, gokken) noch naar de periode waarin men reeds clean is. 

“Een belangrijk element binnen de internering is dat het gaat om een vorm van gedwongen hulpverlening”

Om te kunnen bepalen wie in welke groep terecht komt krijgen alle patiënten die hier pas opgenomen zijn  en die “verdacht” worden van het hebben van een verslavingsprobleem (info uit anamnese of dossier) een clean-ex screening. De screening is geen therapie in de strikte zin van het woord. Bedoeling is om het verslavingsprobleem in kaart te brengen. Deze groepssessie gaat wekelijks door en duurt ongeveer 12 weken. In deze module gebruiken we gestandaardiseerde instrumenten (Assist, CMRS) aangevuld met vragenlijsten rond coping, hoog risico situaties, een opdracht rond de veranderingscirkel van Prochaska en Diclementi,… De bedoeling van de screening is tweeledig. Enerzijds geven we een antwoord op de vraag of er wel degelijk  sprake is van een verslavingsprobleem, anderzijds gaan we na of we hierin therapeutisch dienen te investeren. Wanneer dit laatste blijkt, hebben we op basis van deze screening een zicht op welke groep het meest aansluit bij de individuele noden van de patiënt. 

Ondanks dit veeleer ruime aanbod aan groepen zijn er echter een aantal problemen. Enerzijds zijn er  mensen die cognitief dermate beperkt zijn dat ze ofwel het probleem onvoldoende erkennen of niet, of amper in staat zijn deel uit te maken van een groep. Daarnaast zijn er patiënten die ten gevolge van het acute van een psychiatrische pathologie geen deel kunnen uitmaken van een groep (bvb agitatie, motorische onrust, te manifest psychotisch,…)

We merkten dat er een aantal patiënten niet deel konden nemen aan de groepstherapieën. Om een antwoord te kunnen bieden aan deze groep besloten we om individuele psycho-educatie rond middelen te gaan opzetten. Psycho-educatie die echter niet vertrekt vanuit een “draaiboek” maar waarbij we gebruik maken van een “toolbox”. Afhankelijk van de noden van de patiënt kunnen we uit deze box “tools” halen om mee aan de slag te gaan. Bij de ene patiënt kan dit gaan over werken rond probleem(h)erkenning, bij een andere over het aanleren van een “taal”. Deze psycho-educatie wordt individueel gegeven door mensen uit de dagelijkse begeleiding. Om deze mensen echter een “kader” te kunnen aanbieden om mee aan de slag te gaan kozen we voor MGV.

Motivationele gespreksvoering in het Forensisch Zorgcircuit Zelzate 

In de behandelpraktijk worden we vaak geconfronteerd met een gebrek aan, of het ontbreken van motivatie bij de forensische patiënt. Zoals eerder aangegeven werken we binnen het kader van de gedwongen hulpverlening. Een belangrijke vorm van motivatie bij onze patiënten valt dan ook onder extrinsieke motivatie. Patiënten kiezen ervoor om niet te gebruiken omdat het “niet mag” van de Commissie ter Bescherming van de Maatschappij (CBM) of omdat er sancties staan op gebruik binnen de instelling.
 In deze gevallen dienen we als behandelaar oog te hebben voor dit concept en ons ondersteunend op te stellen ten aanzien van het proces waarin de patiënt zijn motivatie kan opbouwen. Wanneer we de slaagkansen willen vergroten dienen we deze extrinsieke motivatie echter te gaan aanvullen met intrinsieke motivatie, waarbij patiënten voor zichzelf kiezen om niet verder te gebruiken. MGV kan ons daarin verder helpen. 

“We kunnen zeggen dat het opbouwen van motivatie het werken aan de criminogene behandelnoden faciliteert en ons weer dichter bij de finaliteit van de behandeling brengt, namelijk recidiveverlaging”

Motivatie als interne responsiviteitsfactor is in de eerste plaats relevant als risicofactor (patiënten met een lage motivatie voor behandeling hebben een verhoogd risico op recidive) en wordt als zodanig ook opgenomen in risicotaxatie-instrumenten als de HCR-20 (Philipse et al., 2000) . Daarnaast is behandelmotivatie echter ook indirect van invloed  vanwege het effect op de uitkomst van de behandeling (Bowen & Gilchrist, 2004) . 
Vanuit onderzoek is er een sterk bewijs voor de effectiviteit van MGV bij het op gang brengen van verandering. Zo tonen ze aan dat mensen die MGV ontvingen een significant grotere gedragsverandering verwezenlijkten, vergeleken met diegenen die geen MGV ontvingen. (Arkowitz e.a., 2011) .
Conform het Risk-Need-Responsivity (RNR) model (Andrews & Bonta, 2010)  kunnen we zeggen dat het opbouwen van motivatie het werken aan de criminogene behandelnoden faciliteert en ons weer dichter bij de finaliteit van de behandeling brengt, namelijk recidiveverlaging. 

In 2013 werden dan ook de eerste stappen gezet om ‘motivationele gespreksvoering’ als methodiek in ons forensisch zorgcircuit te implementeren.

Werkwijze

Een gemotiveerde groep medewerkers (n= 14) genoot een ‘train de trainer’ opleiding MGV, geleid door drs. Annemieke Jongens (lesgever train de trainer Motivationele gespreksvoering). 
De deelnemersgroep werd samengesteld uit enerzijds medewerkers die in zouden staan voor de inhoudelijke en organisatorische voorbereiding van de interne vormingsmomenten en anderzijds medewerkers die de werkgroep psycho-educatie omtrent middelen zou vormen. Deze groep vormt samen de centrale werkgroep MGV.

Via centraal georganiseerde interne vormingen werden in de loop van het jaar 2014-2015 alle medewerkers van het forensisch zorgcircuit getraind in MGV.
De interne training omvat drie inscholingsdagen: twee opeenvolgende opleidingsdagen en een terugkomdag met een trainingsacteur, een aantal weken later. 
Telkens staan twee trainers in voor de vorming van een kleine groep deelnemers  (n= max 12), deze ratio wordt gehanteerd om een hoge interactiegraad te kunnen garanderen.
Tijdens de opleidingsdagen wordt de MGV-methodiek theoretisch besproken, afgewisseld met het inoefenen van technieken en er wordt gewerkt met eigen casuïstiek. Specifieker wordt de klemtoon gelegd op enerzijds een aantal aandachtspunten voor het toepassen van MGV bij cliënten die verblijven in een gedwongen kader en anderzijds op het herkennen van en omgaan met weerstand en het verkrijgen van inzicht in het eigen aandeel van de hulpverlener bij het ontstaan van weerstand.
De deelnemers krijgen na afloop van de tweede opleidingsdag de opdracht een casus te beschrijven waarin zijzelf een aantal moeilijkheden/uitdagingen zien. Deze casussen worden ingeoefend door de trainingsacteurs en op de terugkomdag wordt hier, door middel van rollenspelen, actief mee geoefend.

Om deze methodiek verder ingang te laten vinden binnen het forensisch zorgcircuit en uit te doen groeien als vast onderdeel binnen de behandeling, worden in de nabije toekomst volgende zaken voorzien.
Op afdelingsniveau fungeren telkens twee medewerkers (leden van de werkgroep MGV) binnen hun afdeling als aanspreekpunt. Deze medewerkers zullen in het voorjaar van 2016 op hun teamvergadering een theoretische opfrissing en een casusvoorbeeld voorzien, welke via het MGV-gedachtengoed, besproken kan worden. Dit als aanzet om enerzijds MGV actueel te houden bij alle medewerkers en anderzijds structureel plaats te maken voor een intervisiemoment, met reële casuïstiek, op een teamvergadering. 
Jaarlijks willen we een nieuwe driedaagse opleiding MGV organiseren om toekomstige nieuwe medewerkers hierin te scholen.

Daarnaast is er de werkgroep psycho-educatie (PE) middelen. Mensen uit de centrale werkgroep MGV komen hierbij 4 maal per jaar samen op een overlegmoment. Tijdens deze vergadering worden nieuwe casussen ingeleid en verdeeld onder de mensen. Het gaat hier dus over patiënten die de clean-ex screening doorliepen en waarvan de therapeut (tevens voorzitter van deze werkgroep) bepaalde dat PE noodzakelijk is. Daarnaast is er ruimte om de lopende casussen te bespreken en indien nodig aan intervisie te doen. Daarbij gaat iemand zijn casus voorstellen en moeilijkheden bespreken. Aan de hand van de technieken uit MGV proberen we dan verder te gaan werken. Ook casussen die ten einde lopen worden hier besproken. In het beste geval sluit de patiënt na het volgen van de PE opnieuw aan bij een van de behandelgroepen.

Conclusie

We stellen vast dat de keuze van MGV binnen de forensische psychiatrie in Zelzate en zeker binnen onze verslavingsmodules een meerwaarde is. Patiënten die vroeger niet in aanmerking kwamen voor therapie kunnen we nu via MGV toch “motiveren” om in te stappen in de behandelgroepen (althans een groot deel van hen).
Gezien het gedwongen karakter van onze hulpverlening is MGV tevens een meerwaarde om de extrinsieke motivatie verder om te buigen naar intrinsieke motivatie. Bedenking daarbij is echter dat we vanuit onze maatschappelijke taak en opdracht (het verminderen van het recidiverisico) toch de verantwoordelijkheid hebben om de dingen soms over te gaan nemen, ook al denkt de patiënt daar anders over. Er blijft dan ook een (ethisch) spanningsveld tussen enerzijds het motivationeel werken en patiënt keuzes laten maken en onze maatschappelijke opdracht waarin we soms dienen over te nemen .
Ook het verder “borgen” van het motivationele gedachtengoed blijft een uitdaging binnen onze (grote) doelgroep.